Impact sur le traitement des patients et perspectives d'avenir

Diagnostic et traitement : Tous les patients chez lesquels on soupçonne une PMR, une ACG ou une TAK doivent être orientés vers un spécialiste pour une évaluation ; les patients chez lesquels on soupçonne fortement une ACG doivent être orientés dans les 24 heures. Chez les patients présentant une forte suspicion d’artérite à cellules géantes (ACG), un traitement par glucocorticoïdes (GC) doit être instauré immédiatement, à raison de 40 à 60 mg de prednisone. Chez la plupart des patients chez lesquels on soupçonne une PMR ou une TAK, le traitement par GC peut être reporté jusqu’à confirmation du diagnostic. Pour induire une rémission, les GC doivent être administrés à une dose de 15 à 25 mg/jour d’équivalent prednisone pour la PMR et de 40 à 60 mg pour l’ACG ou l’ATK. Dans certains cas spécifiques (par exemple, atteinte oculaire), l’administration de GC à forte dose, par exemple 250 à 500 mg par voie intraveineuse sur 3 jours, doit être envisagée.

Chez certains patients atteints d’artérite à cellules géantes (ACG), un traitement d’appoint est recommandé, soit par des inhibiteurs du récepteur de l’interleukine (IL)-6, soit par l’upadacitinib. Le méthotrexate peut constituer une alternative (remarque : utilisation hors AMM).

Chez tous les patients atteints de TAK, des agents permettant de réduire la dose de corticostéroïdes doivent être administrés en association avec des corticostéroïdes.

Nouveauté pour la PMR : un antagoniste du récepteur de l’IL-6 est recommandé comme traitement permettant de réduire la dose de corticostéroïdes :

•   Tocilizumab : en particulier chez certains patients atteints de PMR nouvellement diagnostiquée

•   PMR récidivante/réfractaire : le sarilumab est privilégié, le tocilizumab constituant une alternative

•   Le méthotrexate reste une alternative. (Remarque : ces trois substances sont utilisées « hors AMM » pour le traitement de la PMR en Suisse)

Cette recommandation s’appuie désormais sur des essais randomisés. Par exemple, l’essai SAPHYR mené chez des patients atteints de PMR récidivante a montré un taux de rémission soutenue plus élevé avec le sarilumab qu’avec le placebo (28 % contre 10 %) ainsi qu’une réduction significative de la consommation de corticoïdes.

Les implications pratiques pour un patient atteint de PMR qui présente :

•    des rechutes répétées,

•    une dépendance aux corticoïdes,

•    une exposition cumulative élevée aux corticoïdes, ou

•    un risque élevé de complications liées aux corticoïdes

est que le MTX n’est plus la seule option traditionnelle permettant de réduire la dose de corticoïdes ; l’accent est désormais largement mis sur l’inhibition de l’IL-6R

Message clé des nouvelles recommandations par rapport aux anciennes :

Le changement de paradigme le plus significatif peut se résumer comme suit :

Un abandon du traitement principalement à base de glucocorticoïdes au profit d’une stratégie individualisée visant à réduire l’utilisation des stéroïdes, avec un recours plus précoce aux traitements ciblés chez les patients éligibles.

Les glucocorticoïdes restent le traitement initial principal, mais le nouvel objectif thérapeutique est explicitement d’obtenir une rémission en utilisant le moins de glucocorticoïdes possible. Parallèlement, le diagnostic, l’orientation rapide vers un spécialiste, l’imagerie, la détection des rechutes et le suivi à long terme sont de plus en plus structurés.

Le changement le plus important ne réside donc pas nécessairement dans la dose de GC, mais dans la stratégie thérapeutique :

La précédente recommandation de 2015/2018 était essentiellement la suivante :

-   Glucocorticoïdes → sevrage progressif → MTX/tocilizumab dans certains cas sélectionnés en cas de problèmes    .

La nouvelle recommandation adopte une approche plus ciblée :

-   diagnostic définitif → orientation précoce vers un spécialiste → dose individuelle de stéroïdes la plus faible possible → traitement ciblé précoce permettant de réduire les stéroïdes chez les patients éligibles → rémission sans glucocorticoïdes lorsque cela est possible → suivi structuré à long terme.

En particulier, l’accent accru mis sur le blocage du récepteur de l’IL-6 dans le traitement de la PMR (remarque : toujours non autorisé en Suisse) et l’introduction de l’upadacitinib comme option pour l’artérite à cellules géantes (remarque : toujours non inclus dans les recommandations en août 2026) constituent les évolutions les plus pertinentes sur le plan clinique en matière de traitement médicamenteux.

Références :

Mukhtyar CB, Nikiphorou E, Bartoletti A, Dey M, Ducker G, Misra DP, Monti S, Studenic P, Berti A, Blockmans D, Brouwer E, Buttgereit F, Cannings K, Cid MC, Conway R, Christ L, Dejaco C, Keller KK, Kingham L, Merkel PA, Mohammad AJ, Mollan SP, Nielsen BD, Ponte C, Saadoun D, Schmidt WA, Warrington KJ, Hellmich B. Recommandations 2025 de l’EULAR pour la prise en charge de la polymyalgie rhumatismale et de la vascularite primaire des gros vaisseaux. Ann Rheum

Rédigé par

PD Dr méd. Christof Iking-Konert, Stadtspital Zürich