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Krankheitsbilder
Vaskulitis = Gefässwandentzündung
Die Vaskulitiden sind sogenannte seltene Erkrankungen. Derzeit gibt es vom Bund einen Aufruf, seltene Krankheiten zu erforschen, die Diagnosestellung zu beschleunigen und medikamentöse Therapien zu entwickeln.
Gefäßentzündungen: Arten und Einteilung
Eine Gefässwandentzündung kann sowohl Arterien (=Hochdruckgefässe, die das Blut vom Herzen in die Organe transportieren) als auch Venen (=dünnwandige Gefässe die das Blut zurück zum Herzen führen) betreffen.
Die Einteilung der Krankheiten basiert in erster Linie auf der Grösse der Gefässe, beispielsweise gibt es die Gruppe der «Grossgefässvaskulitiden» oder die Gruppe der «Kleingefässvaskulitiden». Eine weitere Unterteilung richtet sich nach Krankheitscharakteristika, beispielsweise nach dem Vorhandensein von ANCA-Antikörpern im Blut, den sogenannten ANCA-assoziierte Vaskulitiden (AAV).
- Riesenzellarteriitis
- Takayasu-Arteriitis
- ANCA-Vaskulitis
- Behçet-Syndrom
Riesenzellarteriitis
Die Riesenzellarteriitis (RZA) ist eine Entzündung der Gefässwand von mittelgrossen und grossen Arterien. Sie befällt ältere Menschen ab 50 Jahren, mit kontinuierlichem Anstieg der Erkrankungswahrscheinlichkeit bis ins hohe Alter. Es gibt drei Formen der Erkrankung: Am besten bekannt ist die Entzündung der Schläfenarterie (die sogenannte Arteritis temporalis), welche zu neuartigen, meist einseitigen Kopfschmerzen in der Schläfenregion führt. Typisch sind ferner Sehstörungen wie Doppelbilder, verzerrtes Sehen, Farbensehen und Erblindung.
Weitere Symptome
- Neuartige Kopfschmerzen im Schläfenbereich oder im Nacken
- Sehstörungen
- Schmerzen in der Kaumuskulatur beim Essen
- Empfindlichkeit der Kopfhaut
- Gewichtsverlust
- Fieber
Die zweite Form ist die sogenannte «Polymyalgia rheumatica». Diese äussert sich in Muskelschmerzen im Schultergürtel und im Beckengürtel. Betroffene fühlen sich krank und insbesondere am Morgen in den Gliedmassen komplett eingesteift, sie können beispielsweise die Arme kaum bis auf Schulterhöhe heben. Diese Form der Erkrankung kann mit oder ohne Blutgefässbeteiligung auftreten.
Die dritte Form ist eine Entzündung der Gefässwand der Hauptschlagader und der grossen arteriellen Gefässe im Brust- und Bauchraum (sogenannte Large Vessel Vasculitis LVV). Diese Form kann ohne Schmerzen vorkommen, sie führt aber (fast) ausnahmslos zu starkem Krankheitsgefühl, Appetit- und Gewichtsverlust sowie Fieber.
Diagnostik
Zu den Abklärungen und Diagnose gehören neben der klinischen Untersuchung die Darstellung der Gefässentzündung mittels Gewebeprobe (sogenannte Biopsie) einer Schläfenarterie (kleiner chirurgischer Eingriff), oder mittels einer neuen bildgebenden Untersuchung:
- Ultraschalluntersuchung
- Kernspin-Untersuchung (MR-Angiographie)
- PET-CT (Positron-Emissions-Tomographie verbunden mit Computertomographie)
MR-Angiographie: Kontrastmittelanreicherung in der Gefässwand der absteigenden Aorta, 10 Minuten nach Injektion des Kontrastmittels
Biopsie: Eine typische Histologie der Riesenzellarteriitis mit Verdickung der Arterienwand, insbesondere der Intima, Infiltration mit mononukleären Zellen, Bildung von Riesenzellen
PET-CT (A, C) + MR-Angiographie (dark blood Technik; B, D)
- Oben Querschnitt durch Kopf Höhe Augen: entzündete Gefässe mit Pfeilen markiert
- Unten: Hauptschlagader (Aorta): Wandentzündung (gelber Ring im PET; weisser Ring im MR)
- Insert: Vergrösserung mit gut erkennbarer Entzündung der Arterienwand (weiss dargestellt)
P M Villiger. Large-vessel vasculitis-giant cell and Takayasu arteritis. Internist (Berl). 2019 Oct;60(10):1059-1073
Therapie
Der sofortige Therapiebeginn mit Cortisonpräparaten (Prednison, Spiricort) ist wichtig, um einer möglichen Erblindung vorzubeugen. Kontaktieren Sie im Notfall eine der Telefonnummern / Adressen der VASAS in Ihrer Region!
Da Cortisonpräparate (= Glucocorticoide) immer zu unerwünschten Wirkungen führen wie Knochenverlust (Osteoporose), Muskelschwäche, Hautblutungen (vor allem über Unterarmrückseite) etc., sollte man die Möglichkeit einer Behandlung mit Tocilizumab (Actemra®) oder Methotrexat prüfen. Actemra® ist in der Schweiz für die Riesenzellarteriitis zugelassen, es braucht aber eine Kostengutsprache der Krankenkasse. Fragen Sie Ihre Hausärztin gegebenenfalls nach einer Überweisung an eine Fachperson (beispielsweise eine Fachperson der VASAS).
Takayasu-Arteriitis
Die Takayasu-Arteriitis (TAK) ist eine sehr seltene Erkrankung, bei der es aus einem unbekannten Grund zu einer Entzündung der Hauptschlagader sowie der mittleren und grossen arteriellen Gefässe kommt.
Meist beginnt die Erkrankung im Kindes- oder jungen Erwachsenenalter. Frauen sind viel häufiger betroffen als Männer. Die Diagnose wird in der Schweiz mit durchschnittlich 9 Jahren Verzögerung gestellt. Referenz Takayasu
Beschwerden umfassen Kribbeln, Schwäche-und/oder Kältegefühl in den Armen und Beinen, Schmerzen über der Halsschlagader, Schwindel, Sehstörungen und Migräne, aber auch Bauchschmerzen. Müdigkeit, Leistungsschwäche und eine leicht erhöhte Temperatur bzw. Fieber werden oft beklagt und nicht selten als psychisch bedingt interpretiert.
Auf Grund dieser unspezifischen Beschwerden und des Fehlens von Schmerzen wird die Diagnose erst gestellt, wenn eine belastungsabhängige Lähmung eines Armes auftritt (beispielsweise beim Schwimmen, oder bei Überkopfarbeiten wie Aufhängen von Gegenständen).
Auffallend sind die meist nur leicht erhöhten Entzündungswerten in der Blutuntersuchung (CRP immer wieder erhöht, aber jeweils nur leicht über der Norm, übrige Werte normal)
Bestätigt wird der Verdacht durch eine bildgebende Untersuchung, analog der Untersuchung der Riesenzellarteriitis
- Ultraschalluntersuchung
- Kernspin-Untersuchung (MR-Angiographie)
- PET-CT (Positron-Emissions-Tomographie verbunden mit Computertomographie)
Aufgrund des jugendlichen Alters versucht man, die Glucokortikoide (Cortisonpräparate) möglichst nur über kurze Zeit zu geben und ab Beginn der Behandlung Immunpräparate wie Azathioprin, oder auch Biologica wie Infliximab einzusetzen. Referenz Takayasu
Häufig verschriebene Mittel sind:
- Azathioprin
- Methotrexat
- Leflunomid (Originalpräparat Arava®)
- Mycophenolat-Mofetil
- TNF-Hemmer: in erster Linie Infliximab (Originalpräparat Remicade®), Adalimumab (Originalpräparat Humira®) und Certolizumab (Cimzia®)
- IL-6 Blocker wie Tocilizumab (Actemra®) oder Sarilumab (Kevzara®)
Referenz TAK Studie: Gloor AD, Chollet L, Christ LA, CullmannJL, Bonel HM, Villiger PM (2021) Takayasu arteritis: Prevalence and clinical presentation in Switzerland. PLoS ONE 16(6): e0250025. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0250025.
ANCA-Vaskulitis
Im Gegensatz zu der RZA und der TAK befällt die ANCA-Vaskulitis die kleinen Gefässe. Im Unterschied zu den Grossgefäss-Vaskulitiden können bei den ANCA-Vaskulitiden einzelne Organe wie die Niere oder die Lunge bedrohlich stark betroffen sein. Unbehandelt kann es deshalb innert kurzer Zeit zu einer schweren Nierenfunktionsstörung mit Dialyse (= Nierenersatzverfahren) kommen. Während die TAK die jungen Menschen und die RZA die älteren und alten Menschen befällt, betreffen die ANCA-Vaskulitiden typischerweise Personen um 50-jährig. Allerdings können auch Kinder und Betagte daran erkranken.
Die ANCA-Assoziierten Vaskulitiden (AAV) sind eine Gruppe von drei Krankheiten (siehe auch Figur der Klassifikation).
- die Granulomatose mit Polyangiitis [GPA; früher Morbus Wegener genannt],
- die mikroskopische Polyangiitis [MPA]
- die sehr seltene eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis [eGPA; früher Churg Strauss Syndrom genannt].
Der Begriff ANCA besagt, dass bei diesen Formen von Gefässentzündung oft ein Bluteiweiss, ein sogenannter Antikörper gefunden wird, der sich gegen körpereigene Substanzen in weissen Blutkörperchen richtet (ANCA = Anti – Neutrophiler Cytoplasmatischer Antikörper). Dieser Antikörper spielt in der Krankheitsentstehung eine wichtige Rolle.
Bei der GPA treten erste Symptome meist im Nasen-Nasennebenhöhlen-Bereich auf. Die Entzündung führt zu Sekretion, oft auch blutig, und sie wandert entlang den Luftwegen in die Lunge. Sind andere Organe wie die Niere oder das Nervensystem betroffen, so ist der ANCA praktisch immer nachweisbar (sogenannt ANCA-positive Vaskulitis)
Die eGPA entwickelt sich typischerweise auf dem Boden einer allergischen Bronchialerkrankung. Wenn die glucocortikoidhaltigen Nasensprays nicht mehr ausreichen und mit Prednisontabletten behandelt werden muss, so kann dies Zeichen eines eGPA-Beginns sein.
Die MPA ist die hinterlistigste Form der AAV, denn es fehlen Warnsymptome wie Asthma oder chronische Nasen-Nasennebenhöhlen Entzündung. Hinterlistig auch, da die Niere betroffen ist und diese keine Symptome wie Schmerzen oder Entzündungszeichen verursacht.
Die Abklärung der AAV umfasst Blut- und Urinuntersuchungen und eine systematische Prüfung aller Organsysteme. Wenn irgend möglich wird eine Gewebeprobe entnommen (bei Nierenbefall aus der Niere, ansonsten auch aus Haut oder Lunge). Auch hier ist eine rasche Therapie wichtig, sie ist aber sehr differenziert und richtet sich nach Organbefall, Aktivität der Erkrankung, prognostischen Faktoren und Alter.
Granulomatose mit Polyangiitis: Computertomographie mit 2 Granulomen in der Lunge (Pfeile)
- Granulomatose mit Polyangiitis
- voluminöse Lungenblutungen beidseits als Ausdruck der aktiven Kleingefässvaskulitis
Typische Augenentzündung bei aktiver ANCA-Vaskulitis
Behçet Syndrom
Das Behçet Syndrom (BS) ist ein Chamäleon. Bei klassischer klinischer Präsentation ist das BS einfach zu diagnostizieren, bei atypischer Krankheit kann es zu einer jahrelangen Verzögerung kommen (Referenz BS). Das BS kann alle Gefässtypen befallen, von grossen Arterien über mittlere und kleine Gefässe bis zu grossen Venen wie die Hohlvenen des Rumpfes. Die gefährlichsten Formen finden sich im jungen Erwachsenenalte, beispielsweise eine Vaskulitis der Lungengefässen, der Beinarterien oder ein Hirnbefall.
adaptiert aus der: J C Jennette et al. Arthritis Rheum. 2013 Jan;65(1):1-11.
Das BS hat eine Eigenart, die betreffend Therapie äusserst wichtig ist, nämlich das sogenannte Pathergie-Phänomen. Dieses beschreibt, dass bereits ein kleines Trauma wie ein Nadelstich eine örtliche Entzündung auslösen kann. Folgenschwer kann diese Eigenschaft bei Gefässoperationen sein, denn unbehandelt führen Gefässoperationen sehr oft zu teils schweren Komplikationen und Re-Operationen.
Interessant ist die Tatsache, dass das BS fast ausnahmslos gut auf TNF-Hemmung (Infliximab, Adalimumab, etc) anspricht. Falls ein vermutetes BS nicht auf TNF-Hemmer anspricht gilt es die Diagnose zu überprüfen.
Anwendungsbeispiel
Das gute Ansprechen wird in der Abbildung über ein Hautgeschwür illustriert. Nach einer einzigen Injektion von Adalimumab (40mg) verschwand das chronische Geschwür und die geplante Operation konnte annulliert werden.
zeigt ein Hautgeschwür, das auf normale Therapie nicht ansprach.
Und nach Therapie mit 1 Ampulle Adalimumab 40mg
Verbreitung des Behçet Syndrom
Länder mit hoher Prävalenz rot dargestellt. Das Behçet Syndrom hat sich entlang der (ehemaligen) Seidenstrasse ausgebreitet.
Über die Organbeteiligung und die Beschwerden informiert der Artikel über das BS in der Schweiz.
Referenz BS: Behçet’s syndrome: clinical presentation and prevalence in Switzerland
Villiger Rahel A., Stefanski Anna-Luisa, Grobéty Véronique, Adler Sabine, Villiger Peter M. Swiss Med Wkly. 2019;149:w20072. Doi:20.4414/smw.2019.20072.
https://smw.ch/index.php/smw/article/view/2654
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