Résumé
Malgré une nette amélioration des résultats grâce à l’utilisation de glucocorticoïdes et de cyclophosphamide, les rechutes dans la granulomatose avec polyangéite (GPA) et la polyangéite microscopique (MPA) restent un problème majeur.
Les lymphocytes B jouent un rôle central dans la pathogenèse de la vascularite associée aux ANCA (AAV) et le rituximab s’est révélé efficace dans l’induction de la rémission.
Cependant, la stratégie de maintien optimale, en particulier chez les patients ayant des antécédents de rechute, reste incertaine.

L’étude RITAZAREM a cherché à déterminer si le rituximab était supérieur au traitement par azathioprine pour le maintien de la rémission dans les AAV récidivants après induction par rituximab et glucocorticoïdes.
En complément, il s’agissait de montrer si des doses plus élevées de rituximab pouvaient réduire le risque de rechute au-delà de la phase d’entretien par rapport à des études antérieures comme MAINRITSAN (moitié de la dose cumulée de RTX).

L’étude s’est déroulée en trois phases : Dans la phase d’initiation (mois 1-4), le rituximab et la prednisone/prednisolone ont été administrés ; dans la phase de maintien (mois 4-24), les patients qui ont atteint une rémission ont été randomisés selon le et ont reçu soit des doses répétées de rituximab (1000mg i.v. toutes les 4 semaines jusqu’au mois 20), soit de l’azathioprine (2mg/kg PC/jour avec réduction après 24 mois) pendant une période d’au moins 36 mois.
Au cours de la phase de suivi, les patients ont été suivis pendant 24 à 48 mois pour les rechutes mineures et majeures.
La randomisation a pris en compte le type d’ANCA, la sévérité de la rechute et le schéma d’induction par glucocorticoïdes.

Le rituximab s’est révélé supérieur à l’azathioprine dans la prévention des rechutes majeures et mineures de la maladie, tant en phase d’entretien qu’en phase de suivi.
Le rapport de risque de rechute était de 0,41, ce qui est en faveur du rituximab.
Ni le glucocorticoïde.
Ni le schéma d’induction (dose élevée vs faible) ni le sous-type d’ANCA n’ont influencé le risque de rechute.
Malgré un schéma posologique de rituximab plus élevé que dans les études précédentes, des rechutes ont continué à se produire pendant le traitement et le risque de rechute a continué à être élevé après l’arrêt du rituximab.
Aucune différence n’a été observée entre les groupes en ce qui concerne l’hypogammaglobulinémie et les infections.

En résumé, l’étude RITAZAREM soutient le rituximab en tant que traitement de référence pour le traitement d’entretien des AAV rémittents et s’est révélée supérieure à l’azathioprine.
Cependant, le risque persistant de rechute et le risque d’effets secondaires d’un traitement prolongé par rituximab soulignent la nécessité de nouvelles options thérapeutiques pour le AAV.

Références
[1] Rona M. Smith et al.
Rituximab versus azathioprine pour le maintien de la rémission chez les patients atteints de vascularite associée à l’ANCA et de la maladie récurrente : un essai international randomisé et contrôlé.
Ann Rheum Dis.
2023 juillet;82(7):937-944.
doi : 10.1136/ard-2022-223559.
Epub 2023 Mar 23.

Rédigé par
Dr. med. Andrea D. Gloor
Immunologie clinique
Hôpital universitaire de Bâle
Mai 2023