Zusammenfassung
MANDARA ist eine doppelblind, randomisiert-kontrollierte Phase III Studie mit einem aktiven Vergleichsarm ohne Placebo, die die Nicht-Unterlegenheit des IL5-Inhibitors Benralizumab (Benra) gegenüber Mepolizumab (Mepo) bei refraktärer oder « relapsing » EGPA zeigen sollte. Die Ein- und Ausschlusskriterien sowie die Endpunkte waren i.W. gleich wie in der Zulassung Studie für den bereits im Markt befindlichen IL5-Inhibitor Mepo (MIRRA-Studie). Verglichen wurden jeweils 70 Patienten mit entweder Benra (30 mg s.c. alle 4 Wochen) oder Mepo (300 mg s.c. alle 4 Wochen) für 52 Wochen.

Primärer Endpunkt war die Remission zu Woche 36 und 48, definiert als Aktivitätsscore BVAS = 0 und ≤4 mg/ Tag. Dieser wurde in beiden Gruppen gleich häufig erreicht: 59% der Patienten in der Benra-Gruppe und 56% in der Mepo-Gruppe waren in Remission. Das Kriterium « non inferiority » wurde damit erreicht, eine Überlegenheit von Benra gegenüber Mepo konnte aber nicht gezeigt werden. Allerdings konnten in der Benra-Gruppe mehr Patienten die oralen Steroide am Ende der Studie komplett absetzen (41% vs. 26%). Auch die Eosinophilen waren in der Benra-Gruppe etwas stärker reduziert (32.4 +/- 40.8 vs. 71.8 +/- 54.4 / mcl). Die Rate an Nebenwirkungen und schwerwiegenden Nebenwirkungen war insgesamt vergleichbar, es gab keine neuen und nicht bekannte Sicherheitssignal.

Kommentar
Mit Mepolizumab steht schon länger ein IL5-Inhibitor zur Behandlung von EGPA-Patienten mit refraktärer bzw. wiederkehrender (« relapsing ») Erkrankung zur Verfügung. In der aktuellen Leitlinie zur Behandlung der ANCA-assoziierten Vaskulitis aus 2022 wird dieser auch zur Behandlung für die Remissionsinduktion dieser Patienten bzw. für den Remissionserhalt empfohlen [2]. Mit Benralizumab dürfte ein zweiter IL5-Inhibitor zur Zulassung kommen, denn in der MANDARA-Studie hat dieser eine Nicht-Unterlegenheit gegenüber der zugelassenen Substanz Mepolizumab gezeigt. Bezüglich der Möglichkeit Kortikosteroide zu reduzieren, war die Substanz etwas überlegen. Ob dies in der täglichen Anwendung eine relevante Überlegenheit dar stellt, wird sich wohl nach der Zulassung herausstellen. Ein Vorteil für die Patienten dürfte die Dosierung der Substanz sein (eine vs. drei s.c.-Spritzen alle 4 Wochen). Weiter unklar und deshalb noch nicht generell empfohlen bleibt der Stellenwert der Substanzklasse u.a. bei der Initialbehandlung schwer-erkrankter Patienten, entsprechende Studien laufen aber.

Referenzen
[1] Benralizumab versus Mepolizumab for Eosinophilic Granulomatosis with Polyangiitis.
Wechsler ME, Nair P, Terrier B, Walz B, Bourdin A, Jayne DRW, Jackson DJ, Roufosse F, Börjesson Sjö L, Fan Y, Jison M, McCrae C, Necander S, Shavit A, Walton C, Merkel PA; MANDARA Study Group. N Engl J Med. 2024 Mar 7;390(10):911-921. doi: 10.1056/NEJM oa2311155.
[2] EULAR recommendations for the management of ANCA-associated vasculitis: 2022 update Hellmich B, Sanchez-Alamo, B, Schirmer JH, et al. Ann Rheum Dis 2023;0:1–18. doi:10.1136/ ard-2022-223764

Verfasst von
Priv. Doz. Dr. med. Christof Iking-Konert
Chefarzt Abteilung für Rheumatologie
Stadtspital Zürich
Abteilung für Rheumatologie
Birmensdorferstrasse 497
8063 Zürich