Zusammenfassung
Trotz eines deutlich verbesserten Outcomes durch den Einsatz von Glukokortikoide und Cyclophosphamid sind Rückfälle bei der Granulomatose mit Polyangiitis (GPA) und der mikroskopische Polyangiitis (MPA) nach wie vor ein großes Problem. B-Lymphozyten spielen eine zentrale Rolle in der Pathogenese der ANCA assoziierten Vaskulitis (AAV), und Rituximab hat sich in der Remissionsinduktion als wirksam erwiesen. Die optimale Erhaltungsstrategie, insbesondere bei Patienten mit Rückfällen in der Vergangenheit, ist jedoch weiterhin unklar.

In der RITAZAREM-Studie, wurde untersucht, ob Rituximab der Behandlung mit Azathioprin zur Aufrechterhaltung der Remission bei rezidivierender AAV nach Induktion mit Rituximab und Glukokortikoiden überlegen ist. Ergänzend sollte gezeigt werden, ob höhere Rituximab-Dosen im Vergleich zu vorgängigen Studien wie der MAINRITSAN (halbe kumulative RTX Dosis) das Rückfallrisiko über die Erhaltungsphase hinaus verringern könnten.

Die Studie bestand aus drei Phasen: In der Einleitungsphase (Monate 1-4) wurden Rituximab und Prednison/Prednisolon verabreicht; in der Erhaltungsphase (Monate 4-24) wurden die Patienten, die eine Remission erreichten, nach dem randomisiert und erhielten entweder wiederholt Rituximab-Dosen (1000mg i.v. alle 4 Wochen bis Monat 20) oder Azathioprin (2mg/kg KG/Tag mit Reduktion nach 24 Monaten) über einen Zeitraum von mindestens 36 Monaten. In der Follow up Phase wurden die Patienten für 24-48 Monate nachbeobachtet hinsichtlich Minor und Major Rückfallen. Bei der Randomisierung wurden der ANCA-Typ, der Schweregrad des Rückfalls und das Glukokortikoid-Induktionsschema berücksichtigt.

Rituximab erwies sich sowohl in der Erhaltungsphase als auch in der Nachbeobachtungsphase gegenüber Azathioprin als überlegen bei der Verhinderung von Major und Minor Krankheitsrückfälle. Die Hazard Ratio für einen Rückfall betrug 0,41, was für Rituximab spricht. weder das Glukokortikoid. Weder das Induktionsschema (hohe vs niedrige Dosis) noch der ANCA-Subtyp beeinflussten das Rückfallrisiko. Trotz eines höheren Rituximab-Dosierungsschemas im Vergleich zu früheren Studien traten während der Behandlung immer noch Rückfälle auf, und nach Absetzen von Rituximab bestand weiterhin ein erhöhtes Rückfallrisiko. Es zeigten sich keine Unterschiede zwischen den Gruppen hinsichtlich Hypogammaglobulinämie und Infektionen.

Zusammengefasst unterstützt die RITAZAREM-Studie Rituximab als Standardtherapie für die Erhaltungstherapie bei schubförmiger AAV und zeigte sich überlegen gegenüber Azathioprin. Das anhaltende Risiko eines Rückfalls und das Nebenwirkungsrisiko bei einer längeren Rituximab-Therapie unterstreichen jedoch den Bedarf an neuen therapeutischen Optionen bei AAV.

Referenzen
[1] Rona M. Smith et al. Rituximab versus azathioprine for maintenance of remission for patients with ANCA-associated vasculitis and relapsing disease: an international randomised controlled trial. Ann Rheum Dis. 2023 Jul;82(7):937-944. doi: 10.1136/ard-2022-223559. Epub 2023 Mar 23.

Verfasst von
Dr. med. Andrea D. Gloor
Klinische Immunologie
Universitätsspital Basel
Mai 2023